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颈部大动脉出血抢救及血管修复重建(附11例次报告)
时间:2011-03-22 01:54:38.0 来源:中华耳鼻咽喉-头颈外科网

颈部大动脉出血抢救及血管修复重建(附11例次报告)
陈世彩 郑宏良△陈和忠 赵志青 荆建军王素敏 朱敏辉 陈东辉 王伟 刘菲 施剑斌 夏思文 周蓉珏
第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉-头颈外科中心

摘    要
    目的  对6例11次颈部大动脉破裂出血的抢救及血管修复重建进行回顾性分析。
    方法 2002年12月至2006年8月由同一术者共完成6例11次颈部大动脉破裂出血抢救,其中无名动脉破裂2例3次,颈总动脉2例6次,颈内动脉2例2次,其中术中大出血3例3次,血管修复术后再次破裂大出血3例6次,外伤2例2次。采用压迫止血、抗休克、开胸、颅底解剖阻断血流,并作血管修补5次,人工血管移植吻合1次,颈内动脉修剪后直接吻合1次,大隐静脉重建2次,提高血球压积及血压后颈总动脉结扎2例3次。采用胸大肌肌瓣保护颈部大动脉3例、胸锁乳突肌3例。
    结果 无名动脉2例患者均为甲状腺癌根治术及放疗后,其中1例复发二次手术,1例出现双侧声带麻痹呼吸困难作气管切开时发生动脉破裂,2例均为无名动脉高位变异。颈总动脉破裂1例为复发性甲状腺癌侵犯气管食管行全喉全下咽部分颈段食管气管切除、双侧颈清扫、游离空肠移植术,术中作颈总动脉外膜切除时大出血。1例为乳突尖部利剑刺伤颈内动脉近颅底处发生破裂,1例发生在巨大颈动脉体瘤切除术中。开放伤口先以手指压迫出血处,术后或闭合伤口则用双手多个手指压迫可疑动脉的体表投影区。待供血到位、血压回升后修复大动脉。阻断大动脉破裂处两端,给予血管修补或人工血管移植吻合或颈内动脉直接吻合或颈总动脉结扎。3例1次修复成功;1例人工血管移植吻合后7天再次破裂大出血,给予二次修补及胸大肌覆盖保护等处理后成功;1例修补后7天第二次大出血再修补,13天第三次破裂大出血,测颈内动脉反流压为70mmHg,给予颈总动脉结扎;一例动脉端端吻合后14天大出血,行大隐静脉重建后7天再次大出血,测颈内动脉反流压为20mmHg,行颈总动脉结扎术后发生脑梗塞偏瘫。全部病例均抢救成功。
    结论 一旦发生颈部大动脉出血,先以手指压迫,切忌以血管钳乱钳乱夹;迅速备血、补足血容量,积极抗休克治疗是抢救成功的前提;血管修复重建是防止出现神经系统并发症,取得手术成功的保证;血管修复方法需个体化;迫不得已才考虑颈总动脉结扎。
【关毽词】 颈动脉 无名动脉 血管重建 大出血 休克  头颈肿瘤

    颈总、颈内动脉是近心脏的颈部大血管,一旦破裂,往往进行颈总动脉结扎,如此处理常合并中枢神经系统症状甚至脑梗塞脑软化,死亡率极高。笔者遇到6例患者发生11次大出血,采用大血管修复重建等技术,抢救成功,均痊愈出院,现将我们的抢救经验、治疗经过报告如下。

    1. 临床资料及治疗经过
    病例1. 患者,男性,12岁因患“甲状腺癌颈部转移”在外院行“甲状腺癌根治术及颈部放射治疗” 致双侧声带麻痹、呼吸困难1年,在行气管切开,声带外展手术时一股血柱突然喷涌而出,当即考虑为无名动脉损伤大出血;作者立即双手压住出血处,仍见有鲜血外涌,马上吩咐备血、输血及自体血回输,血源保证后,进行开胸探查。发现气管周围瘢痕增生、组织硬化,解剖结构紊乱;局部血管因反复手术放疗薄而脆,缺损较多,无法直接修复。于是阻断大血管两端后采用人工血管修复,将人工血管架接于无名动脉与颈内动脉之间(图1a,b)。术后5天发现胸骨上窝红肿拟为颈部感染,给予开放引流,术后7天患者的伤口突然发生鲜红的血液象被拧开的水龙头一样向外喷涌,病人的嘴唇迅速由红转白,再由白转紫,血压无法测出,作者立即准确压迫住出血处之后迅速向医护人员下达了抢救任务,在床边建立多通道加压输液,同时迅速备血并通知手术室作好抢救的准备。将病人连同病床迅速推至手术室。等供血到位后,才进行颈部探查。经探查发现人工血管下吻合口有直径4mm的裂口,用垫片行二次血管修复,胸大肌肌瓣转移胸骨上窝填充、血管表面肌肉覆盖保护,术后经抗感染等处理,住院39天痊愈出院。
    病例2. 患者、男性,67岁,因甲状腺癌术后放疗后复发伴食管及气管环形侵犯、双侧颈淋巴转移行全喉颈段部分气管切除、下咽颈段食管切除、双侧颈清扫术、游离空肠移植术,术中发现颈部转移癌与左侧颈总动脉外膜粘连,将肿瘤连同颈总动脉外膜切除,术中颈总动脉有3处破裂大出血,立刻压迫止血,加快输血,阻断破裂处大血管两端,给予垫片修补破裂处(图2)。术后第6天吐血,经探查发现游离空肠静脉栓塞,空肠坏死,给予去除坏死空肠,旷置口底及食管,术腔每日新霉素冲洗,第14天采用胸三角皮瓣修复下咽及颈段食管。第20天突然口中大量吐血,颈部切口缝合处涌血,值班医师立刻压迫左侧颈总动脉处,并在床边建立多通道加压输液,同时迅速备血并通知手术室作好抢救的探查。术中发现左侧颈总动脉有一直径约5mm的裂口,血管薄而脆,用6个垫片行二次血管修补术,胸大肌肌瓣转移覆盖血管表面保护,术后抗感染等处理。第27天的中午,口中大量吐血,颈部切口缝合处涌血,嘴唇转紫,血压无法测出,值班医师缩手无策,作者赶到后立刻压迫左侧颈总动脉处,并嘱床边建立多通道加压输液,同时迅速备血并通知手术室作好抢救的准备。将病人连同病床迅速推至手术室。等供血到位后,立刻输血,待血压稳定后,才进行颈部探查。术中发现左侧颈总动脉前一次垫片间仍有5mm的裂口,血管极脆,转移的胸大肌肌瓣血供良好,阻断颈总动脉近心端,测量远心端的有创血压为75mm Hg, 于是给予颈总动脉结扎。术后抗感染等处理。第53天切断胸三角皮瓣蒂部,二期修复下咽,第68天痊愈出院。
    病例3. 患者、男性,48岁,因打架斗殴,一利剑从右侧乳突尖部刺入咽部,当时颈部及口内大出血,护送者压迫颈部出血处来到我院急诊室。改于输血抗休克处理。请作者会诊后,认为是颈内动脉破裂大出血。立刻推至手术室探查,术中首先解剖出颈总动脉,然后翻起腮腺,切断二腹肌乳突附着处,解剖出颈内动脉颅底部。再向损伤处解剖,发现颈内静脉有搏动,说明形成颈内动静脉漏,进一步探查发现颈内动脉有一4mm的破裂口。阻断颈内动脉近心端,远心端离颅底甚近,阻断钳无法插入,作者用一手压迫远心端动脉,一手修复破裂口;以相同的方法修复颈内静脉(图3)。探查发现软腭稍后上外方有一长约2CM的伤口,给予间断缝合,术后1周痊愈出院。
    病例4.患者,女性,45岁,因发现双侧颈动脉三角处各有一直径约4CM的肿物4年余而住院。全身麻醉下行肿物切除术,术中发现肿物位于颈内外动脉之间,极易出血,拟诊为颈动脉体瘤,并被冰冻切片真实。在分离肿瘤与颈内动脉管壁时,颈内动脉破裂大出血,阻断动脉两端后检查发现直接修补颈内动脉管壁,有引起再一次破裂大出血的危险,于是将颈内动脉修剪后,直接以5-0无创缝线端端吻合。术后2个月MRI动脉相显示动脉通畅(图4a)。4个月后进行左侧颈动脉体瘤切除术,完整切除肿瘤,动脉壁完好保留(图4b)。
    病例5. 患者、男性,60岁,因下咽癌术后放疗后复发伴鼻咽、口咽、舌根、颈段食管、双侧颈部及右侧颈动脉侵犯,而行肿瘤根治性切除、颈总动脉部分切除、胸大肌修复鼻咽、口咽、舌根、下咽、颈段食管,切除1.5cm长颈总动脉而行端端吻合术(图5a)。术后14天大出血,探查发现吻合口坏死破裂,当即暂时修补后,准备大隐静脉,将大隐静脉移植于颈总与颈内动脉间,重建颈动脉供血(图5b)。7天后再次大出血,测颈内动脉反流压仅为20mmHg,考虑到患者多次抢救,全身情况差,经费有困难,而行颈总动脉结扎术,术后发生脑梗塞偏瘫,但神志清楚。

    2.讨论
    颈部大动脉破裂出血是耳鼻咽喉-头颈外科急症的急症,来势凶猛,处理困难, 愈后不佳,往往抢救不及时在几分钟内死亡。病因有外伤、手术、肿瘤侵犯等引起,颈部肿瘤手术中及手术后, 特别是联合放疗后颈动脉系统的破裂出血并不少见,本组患者4例9次大出血与肿瘤有关。由于头颈部肿瘤手术及放疗后颈部大血管及周围组织不健康, 血管修补重建比较困难, 多数情况下不得不进行颈动脉结扎,术后神经系统并发症发生率较高,可达42% 。造成颈部大动脉破裂出血与术前放疗、术后感染、术中剥离切除动脉部分管壁、肿瘤复发有关,还与肿瘤反复几次手术及术后放疗致使颈部瘢痕增生、组织硬化,解剖结构紊乱有关;另外本组患者2例无名动脉破裂大出血,除与上述因素有关外,还与无名动脉高位变异直接相关。
    一旦发生颈部大动脉出血,如果开放伤口,先以手指压迫为好,既准确且轻重可随意掌握。不易损伤邻近脏器。手指感觉灵敏,可比较准确探知出血的位置。切忌以血管钳乱钳乱夹,否则在视野不清的情况下,极易损伤邻近脏器或加重血管的损伤,增加修补的困难。如果是闭合伤口,血从口腔或皮肤缝合切开处涌出,则应用双手多个手指压迫可疑动脉的体表投影区;笔者认为在床边或其它非手术室区域,不宜打开伤口,不要盲目就地清创或打开伤口,以免伤口突然减压造成更大的出血而措手不及。同时嘱迅速建立多个输液通道,快速输液,与此同时嘱作血型血型交叉、备血、输血;然后迅速将患者送往手术室。积极抗休克治疗,是手术成功的保证,迅速补足血容量,是抢救的重要环节。采用加压、深静脉推注输血是行之有效的方法,血源供应不上,有条件可采用自体血回输。待血压回升、供血到位、作好了充分的手术修补或重建血管的准备后再进行大血管修复手术。本组病例11次大出血,有5次血压一度为零,经上述程序处理,均获得成功。
    大血管修复重建手术的关键是要显露损伤的血管,修补血管破裂口或采用替代血管及人工血管修复。但对于无名动脉大出血,因位置较深,血管压力高,破裂处出血量大,伤口范围小,视野不清,压迫的手指又不能松,故局部无法作吻合操作。笔者采取开胸扩大术野,自近心段解剖出无名动脉,逐步向上解剖超过破裂处至少2cm,先以无创血管钳夹住裂口近心侧,因大脑两侧的动脉吻合枝较丰富,故虽然夹住近心端,因血液返流出血仍然很多,远侧端仍需要以无创血管钳夹住。本组3例5次采用该方法直接修补成功,例1第一次抢救因无名动脉缺损范围较大,无法直接修补,采用了人工血管修复。例3破裂处靠近颅底无法钳夹,作者用一手压迫远心端动脉,一手缝合破裂口,也获得成功。例2第三次大出血,探查发现破裂处无法进行修补,结扎了颈总动脉,未发生脑部并发症。为防止脑部并发症,给予输血,迅速补足血容量,将血球压积从16%提高到30%,桡动脉平均有创血压稳定在85mmHg以上,测定了颈内动脉回流压力为70mmHg,才将颈总动脉结扎。例5尽管采取上述处理,但颈内动脉回流压力仅为20mmHg。中国科学院报告颈内动脉回流压力低于50mmHg结扎颈总动脉脑梗塞发生率很高,结扎应慎重。本例患者考虑到多次抢救,全身情况差,经费有困难,家属希望彻底结扎止血,而不得已为之。处理颈部大动脉应仔细操作, 修补或血管重建后用正常组织保护动脉,以肌肉尤其胸大肌肌瓣覆盖为佳, 以防发生感染、血管再次破裂大出血。
    颈部转移癌固定侵及颈动脉系统在临床上并不少见, 多数仍属局部病变而无远处转移, 若能将受累的动脉与肿瘤一并切除,仍有治愈机会。中国医学科学院肿瘤医院报道56例侵犯颈动脉的颈部转移癌的处理经验,认为肿瘤如仅仅侵犯颈动脉外膜,则尽可能采用剥离的方法,如肿瘤已经侵犯颈动脉的中层,则测定颈内动脉回流压力,压力在75mmHg以上,切除颈内动脉较安全。如在50mmHg以下将引起颅内并发症。如在两者之间可能引起颅内并发症。即使压力在75mmHg以上也有发生颅内并发症的报道。切除动脉不重建,因颈动脉侧支循环不易完全代偿,易出现神经系统并发症。重建颈动脉血流较为安全,但手术难度较大,术后并发症多。国内李晓明报告采用自体大隐静脉替代吻合,效果较好。本组采用人工血管替代,手术更为简单方便,更适合大出血抢救病人,人工血管抗感染能力差,如颈部感染,则不宜采用。

 
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