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气管插管后并发声带肉芽增生的治疗
时间:2011-03-31 01:33:29.0 来源:本站
气管插管后并发声带肉芽增生的治疗
费刚  郭燕明  朱正华  赵长青
同济大学附属东方医院耳鼻喉科  
摘要目的:探讨气管插管后声带肉芽发生的原因及治疗方法,以预防发生,提高疗效。方法:结合我院9例因各类手术气管插管后声带肉芽患者的临床资料及相关文献报道进行回顾性分析。结果:本组9例患者经治疗后声带肉芽消失,随访3个月未见复发。其中4例小肉芽患者采用药物保守治疗;5例大肉芽患者采用喉显微外科手术切除(其中1例男性患者术后肉芽复发,择期2次手术摘除)。结论:为防止气管插管后声带肉芽的发生,应避免插管过程中喉黏膜损伤;小肉芽组织可采用药物保守治疗,大肉芽组织应采用喉显微外科治疗;同时还应关注相关疾病的防治。
关键词:气管插管 声带 肉芽
 
声带肉芽组织可见于声带各部,但以声带突内侧面为常见,通常为滥用或误用嗓音、气管内插管和胃食管返流性疾病所致,少数原因不明者可归为特发性[1-2]。气管插管后声带肉芽肿是一种少见的插管后并发症,估计发生率为1/800~1/1000[3]。气管插管后声带肉芽的诊断可采用喉镜检查,发现声带突处有肉芽组织,结合气管插管史可确诊。治疗包括发声矫治的保守治疗和手术切除[1-2]。多数声带肉芽肿症状轻微,可自行消退。因此,当肉芽较小、无蒂且呼吸平稳时,通常采用定期复查下的保守治疗,包括发声休息、抗生素及类固醇激素超声雾化吸入,也有采用肉芽内注射类固醇激素或环杓后肌内注射肉毒素A,若有胃食管返流者尚需制酸抗返流治疗[1,3,4]。对于较大的肉芽,尤其是一些带蒂已对呼吸造成影响的肉芽,因药物治疗效果不佳,应及早采用喉显微外科手术切除。小儿插管后声带肉芽肿可能与体内缺锌有关,可采用口服硫酸锌治疗[5]
1.资料与方法                      
1.1一般资料
2003年6月--2007年7月我科诊治各类因手术气管插管后声带肉芽患者9例,其中男2例,女7例,年龄37-62岁。
所有患者经纤维喉镜检查诊断,9例声带肉芽病变位于声带后段,而且大多接近杓状软骨处。由于病变位于声带后段,故早期症状可仅表现为喉部不适或自觉发声易疲劳、音调改变。当肉芽增生长大影响声带振动时可出现声嘶;如形成带蒂组织时,除声嘶外还可伴有呼吸不适。
本组患者诊断时间取决于患者来科室就诊日期,因患者自身疾患等因素,在早期往往很少关注喉部症状,故往往延误了肉芽早期药物治疗最佳时期。患者的临床资料见表1.
表1. 9例手术气管插管后声带肉芽患者基本情况
患者
性别
年龄(岁)
病程(月)
手术原因
疾病部位
治疗方法
1
女 *
62
3
肺叶切除术
右声带后段大肉芽
手术摘除+药物治疗
2
女 *
46
3.5
胃切除术
左声带后段大肉芽
手术摘除+药物治疗
3
女 *
60
3
小肠肿瘤切除
右声带后段大肉芽
手术摘除+药物治疗
4
男 *
50
3.5
心脏手术
右声带后段大肉芽 ☆
手术摘除+药物治疗
5
女 *
47
2.5
肺叶切除
双声带后段中等肉芽
手术摘除+药物治疗
6
37
1.5
腹腔镜
双声带后段小肉芽
药物治疗
7
男 *
41
2
甲状腺手术
左声带后段小肉芽
药物治疗
8
女 *
55
1.5
腹腔镜
右声带后段小肉芽
药物治疗
9
女 *
58
1
鼾症手术
左声带后段小肉芽
药物治疗
注:*为患者有疤痕增生体质  ☆为患者有声带肉芽复发
喉肉芽大小判断标准:小肉芽:肉芽厚度小于1mm。中肉芽:肉芽厚度大于1mm,但未形成带蒂组织织。大肉芽:肉芽厚度大于1mm,且已形成带蒂组织织。
 
1.2治疗方法
由声带后段肉芽引发的声嘶,早期往往不明显,还容易与插管后声带肿胀混淆;当出现较明显声嘶时,肉芽已较大。9例患者5例采用手术治疗,4例应用保守药物治疗。药物保守治疗患者:声带肉芽本身较小,病变仅限黏膜表面,局部轻度隆起增厚,厚度小于1mm,尤其是广基型肉芽组织,尚未形成带蒂组织,声嘶症状轻,呼吸无影响,同时患者自身也希望采用药物治疗;手术治疗患者:声带肉芽较大,病变局部隆起增厚大于1mm,尤其已形成带蒂组织,声嘶症状较前者明显,且对呼吸有一点妨碍,影响患者工作、生活。
药物保守治疗组采用地塞米松+庆大霉素雾化吸入配合微波局部照射*10d,必要时根据病情可给予口服抗生素、小剂量激素(强的松)治疗;手术治疗组采用全麻直接喉镜手术,显微镜直视下切除肉芽组织并休整声带边缘,术后地塞米松加庆大霉素雾化吸入*5d;所有患者在治疗期间均给予中成药金嗓散结丸及休声治疗指导。
药物治疗组治疗周期较长,一般以10d为1个疗程,治疗结束后再次纤维喉镜检查进行评估,如果肉芽组织有退缩,可继续第2疗程;如果治疗后效果不明显可考虑及时显微手术切除加药物治疗。
治疗开始后由专人进行连续跟踪随访、检查、治疗;声带肉芽消失后3个月再次随访检查,核实是否有复发。
2.结果
本组研究中9例患者经治疗声带肉芽消失:4例药物保守治疗患者治疗周期较手术组长,肉芽组织在治疗开始后2月内逐渐消失,喉功能恢复正常,随访三月检查未见复发;5例手术治疗患者,术后症状即有明显改善,4例患者随访三月检查未见复发,但有1例男性患者于术后3月再次复发,择期二次手术摘除。临床资料显示:该患者属于过敏体质、皮肤疤痕增生明显,同时还伴有较严重的胃食道返流疾病,故于二次手术后同时给予抗炎、制酸、抗返流治疗,随访六月未见复发。
3.讨论
3.1注意喉解剖结构差异,减少气管插管过程中喉组织损伤,降低声带肉芽发生
1966年SNOW等发现插管后声带肉芽肿多见于女性,当时推测由于女性喉腔较小,杓状软骨声带突处黏膜较薄,易受插管损伤;后来解剖学研究证实:与男性相比,女性杓状软骨声带突内侧部黏膜相对范围较大,与气管导管管壁接触面宽,因而较易出现插管后软骨部黏膜损伤[6]。病理学研究证实,气管插管时误插伤声带突黏膜、导管留置时间过长和(或)导管过粗,可造成黏膜局部受压缺血或感染形成溃疡和肉芽肿。插管1h内即可引起黏膜上皮脱落,24h溃疡表面有细菌污染,超过48h可出现声带突软骨膜炎。一旦形成继发性感染和溃疡,裸露部在愈合过程中成纤维细胞增殖形成无蒂的肉芽;若上皮细胞不能及时覆盖创面,其表面肉芽增生可形成蒂状肿物;若两侧肉芽融合纤维化,将出现较难处理的喉后部狭窄[3,7]。此9例声带肉芽患者病变发生部位集中位于声带后段,而且大多接近杓状软骨处。病变发生部位与插管入喉处相吻合,尤其声门暴露困难时沿杓间区盲插管时所致喉黏膜损伤部位相符。由此可见减少气管插管过程中声带组织损伤是降低声带肉芽发生的关键所在。
3.2 声带黏膜损伤发生后应及时诊断、治疗,减少不良刺激,防止疾病的不良转归
喉黏膜损伤后,创面及时上皮化修复可预防肉芽生长。本研究9例气管插管后声带肉芽患者,最早诊断时间1个月,最晚4个月,期间并没有给于相关药物治疗。与本科同期声带息肉手术患者比较,尽管同样有喉黏膜损伤存在,但这些患者术后接受常规喉部激素、抗生素雾化治疗,无1例声带肉芽发生。因此,对于插管后持续性声嘶患者,应尽早行喉镜检查,及时发现喉部病变,对症处理,防止疾病不良转归,避免声带肉芽的发生,减轻患者痛苦。
本研究中8例患者有疤痕增生体质,提示本病发生可能与患者自身身体素质(过敏体质、疤痕体质)有关。对于这类患者可考虑在术后早期给予抗炎、抗过敏治疗,有关结果有待进一步观察。
4.结论:
声带肉芽组织的发生首先有喉部黏膜损伤,其次与患者自身条件(如疤痕增生、感染)有关。因此避免喉部黏膜损伤是治疗关键所在,选用大小适宜的插管并有效固定减少黏膜损伤;显微手术切除,保存正常组织,减少创面;早期及时的局部激素、抗生素雾化治疗结合抗过敏药物治疗,加快创面上皮修复,抑制疤痕形成;合理用声休息结合中药治疗减少局部刺激,避免疤痕形成;对于合并有其他疾病患者如胃-食道-咽喉返流,应积极对症处理。通过这些措施可预防肉芽的复发、再生。
参考文献
[1]      de Lima Pontes PA, De Biase NG, Gadelha EC. Clinical evolution of laryngeal granulomas: treatment and prognosis[J].Laryngoscope, 1999, 109(2):289-294.
[2]      Komiya K, Fukuda H, Nemoto K, et al. Postintubation granuloma of the larynx[J]. Masui, 2004 Jan; 53(1):72-74.
[3]      Drosnes DL, Zwilllenberg DA. Laryngeal granulomatous polyp after short-term intubation of a child[J] .Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990, 99(2):183-186.
[4]      Lemos EM, Sennes LU, Imamura R, et al. Vocal process granuloma: clinical characterization, treatment and evolution. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed).2005Jul-Aug; 71(4):494-498.
[5]      李迈群,罗志宏,杨强。硫酸锌治疗气管插管后并发声带肉芽肿[J],临床耳鼻咽喉科杂志,1994,8(6): 283-284.
[6]      Pontes P, De Biase N, Kyrillos L, et al. Importance of glottic configuration in the development of posterior laryngeal granuloma. [J] Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110(8):765-769.
[7]      Carrat X, Verhulst J, Duroux S, et al. Postintubation interarytenoid adhesion. [J] Ann Otol Rhinol Lrayngol, 2000, 109(8):736-740.
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